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残疾人明星-张海迪


东丽区0---6岁聋儿、残疾儿童筛查


http://www.dlcl.org.cn 2006年8月1日 常用表格下载

  

东丽区0---6岁聋儿、残疾儿童筛查

 

姓名

 

性别

 

出生日期

 

家庭住址

 

家长姓名

 

工作单位

 

联系电话

 

诊断名称

 

残疾部位

 

残疾类别

视力

 

听力

 

智力

 

肢体

 

精神

 

其他

 

诊断依据

临床

 

CTX

 

超声波

 

智力测定

 

若干诱发电位

 

其它

 

筛查单位

 

填表医生

 

联系电话

 

注:1此表内容详细填写,以备随访。  2诊断按《中国残疾人实用评定标准》填写,诊断栏请写残疾病名、程度。 3残疾类别如有多项填写,以“ ”表示。 4凡填“其它”栏目请具体填写。  4此表填写后报区残联业务科。


 

 
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